Urteil zum Beginn der Verjährung von Aufwandspauschalen, SG Hildesheim vom 11.02.2018
Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren nach § 45 Abs. 1 SGB I in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist bislang nicht abschließend geklärt, in welchem Zeitpunkt genau der AWP-Anspruch entsteht und damit der Beginn der Verjährung ausgelöst wird.
Zusammenfassung
Das Sozialgericht Hildesheim hat zu dieser Frage nun mit Urteil vom 11.02.2019 (S 52 KR 322/17) entschieden. Die beklagte Krankenkasse erhob die Einrede der Verjährung und stellte für die Entstehung des Anspruchs auf den Behandlungszeitpunkt ab. Dementgegen hat das Sozialgericht festgestellt, dass der Anspruch auf Zahlung der AWP an dem Tag entsteht, an dem der MDK die Abrechnungsprüfung abschließt. Diese Auffassung ist unseres Erachtens rechtlich unzutreffend und überzeugt auch in der Begründung des Sozialgerichts nicht. Zu einer rechtssicheren Klärung der Frage des Verjährungsbeginns trägt die Entscheidung nicht bei, da sie weitere Unklarheiten nach sich zieht und möglicherweise auch von der Rechtsprechung des BSG abweicht.
Rechtslage
Nicht ausdrücklich geregelt oder höchstrichterlich geklärt ist die Frage, wann genau der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale eigentlich entsteht; je nachdem, ob man hierfür den Behandlungszeitpunkt, den Abschluss des Prüfverfahrens, die Rechnungsstellung oder möglicherweise erst das rechtskräftige Ergebnis einer gerichtlichen Auseinandersetzung sieht, kann dies den Beginn der Verjährung selbst signifikant verlagern.
Die jüngsten Änderungen durch das PpSG haben keine Klärung dieser Frage beschert. Im Gegenteil ist bei genauem Hinsehen eine noch unübersichtlichere Situation eingetreten, zumindest was die Dauer der Verjährung anbelangt. Denn mit der Verankerung der Neuregelung in § 109 SGB V ist zunächst einmal nur klar, dass die zweijährige Verjährungsfrist für die Vergütung aller Leistungen gilt, die ein Krankenhaus aufgrund seiner Planaufnahme, eines Versorgungsauftrages oder der Hochschulanerkennung erbringen darf. Weniger klar ist aber, ob diese Frist auch außerhalb dieses Anknüpfungspunktes greift, so beispielsweise bei Leistungen der Krankenhausapotheke, oder bei Leistungen, die eine Vereinbarung mit dem Landesausschuss der Ärzte oder Krankenkassen voraussetzen (z.B. Hochschulambulanzen oder ambulante spezialfachärztliche Versorgung). Tatsächlich haben die Sozialgerichte bislang gleichwohl auch im Falle der AWP auf die vierjährige Verjährungsfrist abgestellt. Ob im Lichte der obigen Ausführungen nunmehr auch die zweijährige Verjährungsfrist für die AWP gilt, oder weiterhin vier Jahre, bleibt abzuwarten.
Die Entscheidung des SG Hildesheim
In einer aktuellen Entscheidung vom 11.02.2019 (S 52 KR 322/17) hat das Sozialgericht Hildesheim zum Zeitpunkt des Verjährungsbeginns Position bezogen. Dieser Entscheidung lag ein Behandlungsfall aus dem Jahr 2012 zugrunde, den der MDK 2013 begutachtet hatte. Klage hatte das Krankenhaus im Jahr 2017 erhoben. Die Krankenkasse hatte für die Entstehung der AWP auf den Behandlungszeitpunkt abgestellt. Unter diesen Umständen hätte die Einrede der Verjährung gegen die Klage aus dem Jahr 2017 durchgeschlagen.
Die erkennende Kammer hingegen hat die vierjährige Verjährungsfrist zugrunde gelegt und für die Entstehung des Anspruchs den Zeitpunkt des Abschlusses der Begutachtung durch den MDK im Jahr 2013 als maßgeblich erachtet:
„Nach Auffassung des Gerichts ist der hier streitige am [Datum] entstanden, d. h. an dem Tag, an dem der MDK die Abrechnungsprüfung zum Abschluss bring, entstanden.“
Unter diesen Umständen hat die Verjährungsfrist erst mit dem 01.01.2014 begonnen, womit im Jahr 2017 noch verjährungshemmend Klage erhoben werden konnte. Begründend verweist die Kammer auf den Wortlaut des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V und auf den Sinn und Zweck der Norm, der es gebiete, „dass die einem Kläger grundsätzlich zur Verfügung stehende Vier-Jahres-Frist des § 45 SGB I nicht von der Frage abhängig sein kann, wie rasch der gem. § 275 Abs. 5 Satz 1 SGB V unabhängig arbeitende MDK eine Abrechnungsprüfung zum Abschluss bringt.“
Diese vermeintliche Begründung trägt jedenfalls nicht die Auffassung, dass der Anspruch auf die AWP mit der Gutachtenerstellung des MDK entsteht. Im Wortlaut des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V findet sich nicht keinerlei Anknüpfungspunkt für die Auffassung des Gerichts. Dieser lautet:
„Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“
Ob eine Auffälligkeitsprüfung zur Minderung des Abrechnungsbetrages führt, entscheidet sich aber nicht mit der Gutachtenerstellung des MDK, sondern frühstens mit der diesbezüglichen Leistungsentscheidung der Krankenkasse, die das Prüfverfahren abschließt. Möglicherweise auch erst noch viel später, wenn das Krankenhaus Rechtsschutz durch die Instanzen sucht. Ebenso wenig leuchtet die Behauptung der Kammer ein, dass die zuvor dargestellte Norm den Sinn und Zweck habe, einem Kläger die Verjährungsfrist offen zu halten. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V eröffnet dem Krankenhaus einen pauschalierten Schadensersatz, sagt aber mit keiner Silbe etwas zur Verjährung. Die Auffassung der Kammer ist also wenig überzeugend.
Zudem steht eine Abweichung von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Raum. Der 1. Senat hatte nämlich mit Urteil vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) über eine AWP für eine Krankenhausbehandlung zu entscheiden, die am 22.09.2015 endete. Nachdem das eingeleitete Prüfverfahren zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages führte, stellte das klagende Krankenhaus am 23.02.2016 die Aufwandspauschale in Rechnung (aus dem Tatbestand der Vorinstanz SG Marburg, Urt. v. 08.08.2016, S 6 KR 93/16, Rdnr. 4 juris). Obwohl die Aufwandspauschale erst im Jahr 2016 fakturiert worden war, hat der 1. Senat für die Beurteilung der Sache die Rechtslage 2015 und nicht die aktuelle Rechtslage 2016 angewendet, wonach gemäß dem zum 01.01.2016 in Kraft getretenen § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V der Anspruch des klagenden Krankenhauses begründet gewesen wäre. Begründend führte der 1. Senat aus, dass Behandlung und Aufwandspauschale einen Gesamtregelungskomplex bilden, dessen Schwerpunkt im Zeitpunkt der Behandlung liegt (Rdnr. 32). Maßgeblich für den Beurteilungszeitpunkt sei daher der Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung (Rdnr. 33). Ob der 1. Senat diesen Ansatz auch auf den Zeitpunkt der Entstehung des Anspruchs auf die AWP erstreckt, bleibt abzuwarten; konsequent wäre dies jedenfalls.
Fazit und Handlungsempfehlung
Der Ansatz des Sozialgerichts Hildesheim ist unseres Erachtens rechtlich unzutreffend und sorgt für weitere Unsicherheit. Da der Zeitpunkt der Anspruchsentstehung für sich betrachtet ein für beide Seiten neutraler Aspekt ist, wäre eine Sprungrevision zum BSG zur abschließenden Klärung wünschenswert.
Bis dahin empfiehlt es sich für die Bemessung der Verjährungsfrist vorsichtshalber von einer zweijährigen Verjährungsfrist für alle AWP nach dem 31.12.2018 auszugehen. Für die Entstehung sollte den Behandlungszeitpunkt abgestellt werden. Dessen ungeachtet ist es aber zielführend nicht bezahlte AWP in einer straff organisierten Erlössicherungskette konsequent, zeitnah und notfalls gerichtlich durchzusetzen. Die Gefahr einer drohenden Anspruchsverjährung wird dann nämlich gar nicht eintreten.
André Bohmeier
Rechtsanwalt