PKV-Verband zu Analogabrechnungen GOÄ

PKV-Verband zu Analogabrechnungen GOÄ

Der PKV-Verband hat seine Einschätzungen zu Analogabrechnungen aktualisiert (s. hier). Diese Einschätzungen haben wir per Ampelsystem anbei aufbereitet (s.GOÄ-Übersicht), um die Navigation zu erleichtern. Diese Einschätzungen sind naturgemäß restriktiv, geben aber eine Hilfe, welche Analogabrechnungen auf jeden Fall und welche auf keinen Fall akzeptiert werden, auch wenn den ablehnenden Ergebnissen nicht in jedem Fall zu folgen ist.

Im Einzelnen:

Analogabrechnung

Grundsätzlich liegt dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) das Ziel zugrunde, alle abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen abschließend originär abzubilden. Aufgrund der Breite des ärztlichen Leistungsspektrums, der rasant fortschreitenden Entwicklung in der Medizin und des großen zeitlichen Abstandes zwischen den Änderungsverordnungen zur GOÄ wird es allerdings kaum möglich sein, das gesamte Leistungsspektrum stets aktuell zu erfassen. Demzufolge ergibt sich das Erfordernis für eine Vergütungsregelung bezüglich nicht im Gebührenverzeichnis originär abgebildeter ärztlicher Leistungen.
Solche (noch) nicht in das Verzeichnis aufgenommenen ärztlichen Leistungen sind durch Bildung von Analogien berechnungsfähig, vgl. § 6 Abs. 2 GOÄ.

§ 6 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) lautet:

„Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“

Voraussetzung für die Zulässigkeit derartiger Analogien ist somit stets eine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke, d.h. die abzurechnende Leistung darf nicht originär im Gebührenverzeichnis abgebildet sein. Erst dann gilt es, eine Gebührenordnungsposition (GOP) zu finden, die eine Leistung abbildet, welche nach o.g. Kriterien mit der abzurechnenden Leistung vergleichbar ist.

PKV-Auffassung

In der verlinkten Tabelle erhalten Sie einen zusammenfassenden Überblick, welche analogen Abrechnungen aus der GOÄ der Verband der Privaten Krankenversicherung als zulässig und angemessen erachtet und welche vorzugshalber anderweitig (ggf. ebenfalls analog) abgerechnet werden können bzw. welche gesonderten Abrechnungen aufgrund verschiedenen Kriterien nicht anerkannt werden. Die Spalte „Position des PKV-Verbandes“ weist dessen Einschätzung zur jeweils vorgenannten Analogabrechnung anhand einer farblichen Skala aus.

• Grün markierte Abrechnungen sind nach Ansicht des Verbandes als angemessen und folglich derart zulässig zu bewerten.
• Für gelb markierte Abrechnungen sieht der PKV-Verband eine analoge Abrechnung grundsätzlich für geboten und zulässig, jedoch nicht über die jeweils in Ansatz gebrachte GOP, sondern über die in der Spalte „Analog einschlägige GOÄ-Nr.“ aufgeführte GOP.
• Sofern eine Abrechnung orange markiert ist, sieht der PKV-Verband generell keinen Raum für eine analoge Abrechnung. Dies ist beispielhaft der Fall, wenn die erforderliche, ausfüllungsbedürftige Regelungslücke (s.o.) nicht gegeben ist und folglich die an die grundsätzliche Zulässigkeit einer Analogie zu stellenden Anforderungen aus § 6 Abs. 2 GOÄ nicht erfüllt sind. In diesen Fällen sind die beschriebenen Leistungen originär in der GOÄ durch andere GOP abgebildet und können in üblicher Weise darüber abgerechnet werden. Die hierfür von dem Verband bevorzugten originären GOP sind in der Spalte „Originär einschlägige GOÄ-Nr.“ aufgeführt.
• Gänzlich rot markierte analoge Abrechnungen enthält die Übersicht nicht, da der PKV-Verband diese ohnehin als unzulässig bewertet hat und sie demzufolge nicht anerkennt. Sofern eine Abrechnung jedoch teilweise rot markiert ist, so ist entsprechend auf die Begründung des Verbandes zu verweisen. Teilweise unzulässige Abrechnungen liegen beispielhaft vor, wenn die abgerechnete Leistung nach Ansicht des Verbandes aus mehreren einzelnen Leistungen besteht, jedoch teilweise originär in anderen GOP der GOÄ abgebildet ist und teilweise Bestandteil der gemäß dem Zielleistungsprinzip insgesamt zu erbringenden Leistung ist und damit bereits mit der Gesamtleistung abgegolten ist.

Einordnung und Berücksichtigung Auffassungen der Bundesärztekammer

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass es sich bei diesen Einschätzungen um die Meinungen eines Interessenverbandes handelt, die stets zu hinterfragen sind.

Viele dieser Positionen des Verbandes verweisen auf die Ausführungen auf die mitunter neutraleren, wenngleich ebenfalls nicht abschließend verbindliche Beschlüsse des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer (die elektronische Datenbank mit allen Beschlüssen finden Sie hier). Indes sind abweichende Bewertungen einzelner Analogien durch den Ausschuss und den PKV-Verband möglich.

Bei Ablehnung empfiehlt sich jedenfalls ein Abgleich mit vorhandenen Beschlüssen des Zentralen Konsultationsausschusses der BÄK. Zur einfacheren Zuordnung haben wir die zur jeweiligen Analogabrechnung zugehörige Kurzbezeichnung des entsprechenden BÄK-Beschlusses (beginnend mit einem „A“) in der vordersten Spalte ebenfalls abgebildet.

Dr. Andreas Penner

Rechtsanwalt