Zusammenfassung
Das LSG München hatte am 11.04.2019 eine interessante Entscheidung zum Verlegungsabschlag bei stationären Fällen getroffen. Dabei geht es um die Frage, wie Fälle behandelt werden, in denen ein Patient kurz nach einer Krankenhausentlassung wieder in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wird. Steht solch eine erneute Aufnahme in einem Zusammenhang mit den Umständen bei der Entlassung ist in den Abrechnungsregelungen eine Verringerung der Vergütung des entlassenden Krankenhauses vorgesehen. Solch eine Zusammenhang besteht aber nicht immer. Indes scheint nach den Abrechnungsbestimmungen eine Vermutung für solch einen Zusammenhang bei einer erneuten Aufnahme binnen 24 Stunden zu bestehen. Dieser vereinfachten Sicht ist das LSG entgegengetreten und hat entscheiden, dass eine den Abschlag rechtfertigende Verlegung nach § 1 Abs. 1 Satz 4 Fallpauschalenvereinbarung 2013 (FPV) nur dann vorliegt, wenn neben der der Versicherte auf Veranlassung des entlassenden Krankenhauses innerhalb von 24-Stunden vom aufnehmenden Krankenaus behandelt wird.
Das Gericht setzt damit neben der zeitlichen Komponente auch ein voluntatives bzw. kognitives Element im Sinne einer aktiven, steuernden Verweisung des verlegenden Krankenhauses voraus. Danach handelt es sich um keine Verlegung, wenn der Patient ohne Kenntnis des entlassenden Krankenhauses innerhalb von 24 Stunden neu aufgenommen wird. Es fallen dann also auch keine Vergütungsabschläge an.
Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Derzeit ist die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision vor dem Bundessozialgericht unter Az. B 1 KR 47/19 anhängig.
Sachverhalt und Entscheidung
Die 1926 geborene Patientin befand sich vom 20.09.2013 bis zum 01.10.2013 im Klinikum der Klägerin in stationärer Behandlung. Sie war wegen akuter Diarrhöen nach Antibiotikaeinnahme, ICD A04.7: sonstige bakterielle Darminfektionen, Enterokolitis durch Clostridium difficile. Die Patientin konnte am 01.10.2013 gegen 13:00 Uhr im guten Allgemeinzustand in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen werden. Am 02.10.2013 gegen 10:00 Uhr musste Sie dann wegen einer psychischen Störung wieder stationär in einem anderen Klinikum aufgenommen worden. Die Klägerin rechnete die erbrachte, stationäre Behandlung der bakteriellen Darminfektion der Patientin mit der DRG G48A ab und stellte der beklagten Versicherung der Patientin einen Betrag i.H.v. 5.081,20 Euro in Rechnung. Die Beklagte wies die Rechnung zurück, bat um Erstellung einer neuen Rechnung und zahlte schließlich unter Abzug eines Verlegungsabschlags einen Betrag i.H.v. 4.434,22 Euro. Dies begründete die Kasse damit, dass ab Entlassung aus dem klägerischen Klinikum bis zur Aufnahme in dem anderen Klinikum weniger als 24h gelegen hätten und die mittlere Verweildauer von 13,1 Tagen bei der DRG G 48A nicht erreicht worden sei.
Über den Differenzbetrag i.H.v. 646,20 Euro erhob die Klägerin Klage zum SG München, welches die Beklagte mit Urteil vom 21.03.2017 zur Zahlung verurteilt. Dagegen erhob die Kasse Berufung zum LSG München.
Das LSG München hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Eine „Verlegung“ und damit die Berücksichtigung von Verlegungsabschlägen sei ausgeschlossen. Die Klägerin habe ihre Patientin in die hausärztliche Betreuung entlassen. Diese sei ohne Mitwirkung und Kenntnis der Klägerin wegen psychischen Störungen binnen 24h in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden. Eine „Verlegung“ von einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus liege auch im Sinne der FPV 2013 nur dann vor, wenn ein Patient auf Veranlassung des Krankenhauses, das ihn stationär behandelt hat, in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen wird (unter 1.). Es sei auch kein Grund erkennbar, weshalb § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 den Begriff Verlegung nicht nur hinsichtlich der zeitlichen Dimension, sondern vollständig neu und jenseits dessen definieren sollte, was nach dem allgemeinen Sprachgebrauch darunter zu verstanden wird (unter 2.).
- Eine Verlegung im Sinne der FPV 2013 liege nicht vor.
§ 1 Abs. 1 FPV 2013:
1Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet. 2Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. 3Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind; für diese Verlegungsfälle sind beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Absatzes 3 entsprechend anwendbar. 4Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. [Hervorhebung durch den Unterzeichnenden]
Die Anwendung der FPV-Abrechnungsbestimmungen unterliege grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (st. Rspr. des BSG, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 06.03.2012, B1 KR 15/11 R). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit als „lernendes“ System angelegt worden ist, sind bei zutage tretende Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, a.a.O.).
Bei der Orientierung eng am Wortlaut könne allerdings die sprachliche Bedeutung des verwendeten Begriffes nicht außer Betracht bleiben. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch verstehe man unter Verlegung ein zielgerichtetes Tun im Sinne von „(jemanden, etwas) von einem bisher innegehabten Ort an einen anderen Ort legen“. Eine Verlegung beruhe demnach auf dem aktiven Tun des Verlegenden, während derjenige, der verlegt wird, selbst keinen aktiven Part hat, sondern passiv das Objekt des Verlegenden ist.
Somit könne auch im Sinne der FPV 2013 eine Verlegung nur dann vorliegen, wenn ein Patient auf Veranlassung des zuerst behandelnden Krankenhauses in ein anderes Krankenhaus zur eigenverantwortlichen Weiterbehandlung transferiert wird. Dies mache auch der Begriff des „verlegenden Krankenhauses“, der in den Regelungen der FPV 2013 wiederholt verwendet wird (u.a. in § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV 2013), deutlich. Auch dieser Begriff verlange ein aktives Tun der (verlegenden) Klinik und bringe damit zum Ausdruck, dass ohne Zutun des betreffenden Krankenhauses ein Verlegungsakt im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 der FPV 2013 nicht vorliege. Habe also ein Krankenhaus kein Kenntnis davon, dass ein Patient innerhalb von 24h nach seiner Entlassung aus diesem ein anderes Krankenhaus aufsucht und dort stationär aufgenommen wird, könne es sich nicht um ein „verlegendes Krankenhaus“ im Sinne der FPV 2013 handeln.
- Keine Einschränkung des Begriffes Verlegung durch § 1 Abs. 1 Satz 4 der FPV 2013.
§ 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 lautet:
Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.
Diese Formulierung stehe dem unter 1. dargelegten Normverständnis nicht entgegen. Die Regelung in Satz 4 lege lediglich die Grundvoraussetzung in zeitlicher Hinsicht und damit nicht abschließend fest. So muss zwischen der Entlassung aus dem einen und Aufnahme in ein anderes Krankenhaus ein Zeitrahmen innerhalb von 24h liegen, um überhaupt einen Verlegungstatbestand im Sinne der FPV 2013 zu begründen. Eine solche ausdrückliche Regelung sei auch erforderlich, da sich der zeitliche Rahmen nicht selbst aus der Wortbedeutung „Verlegung“ ergebe. Dagegen bestimme Satz 4 im zweiten Halbsatz den Begriff der Verlegung nicht allein durch ein zeitliches Moment (a.A.: Hessische LSG, Urteil vom 14.06.2017 (L 8 KR 27/16, Rn 30/juris). Es sei kein Grund dafür erkennbar, weshalb
§ 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 den Begriff der „Verlegung“ nicht nur hinsichtlich der zeitlichen Dimension, sondern vollständig neu und jenseits dessen definieren sollte, was nach dem allgemeinen Sprachgebrauch darunter verstanden wird. Insbesondere finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass mit der gewählten Formulierung des § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 u.a. bezweckt worden sein könnte, eine Verlegung im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung auch ohne Kenntnis des „verlegenden Krankenhauses“ anzunehmen.
Einordnung
Das Hessische LSG hat bei einem vergleichbarem Sachverhalt entschieden, dass eine Verlegung vorliegt, da die Wiederaufnahme innerhalb von 24 Stunden erfolgte. Nach Ansicht des erkennenden Senats sei allein auf dieses zeitliche Kriterium abzustellen, an den allgemeinen Sprachgebrauch sei hingegen nicht anzuknüpfen. (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 14.06.2017 – L 8 KR 27/16 –, Rn.30f/juris).
Hingegen hat das Thüringer LSG eine Verlegung in einem Fall verneint, in die aus der ursprünglichen abgeschlossenen Behandlung wegen eines Hirninfarkts entlassen und innerhalb von 24 Stunden erneut wegen eines Oberschenkelhalsbruches in einem anderen KH aufgenommen worden ist. Das Gericht ist hier von zwei verschiedenen Behandlungsfällen ausgegangen, da die ursprüngliche Behandlung des Herzinfarkts abgeschlossen war. M.a.W. habe im Augenblick der Entlassung gar keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestanden, weswegen es sich bei der nachfolgenden Versorgung des Oberschenkelhalsbruchs um einen neuen eigenen Behandlungsfall handele, weswegen nach den gesetzlichen Grundlagen des KHG und KHEntgG es sich um keine Verlegung handeln könne(vgl. Thüringer LSG, Urteil vom 28.08.2012, L 6 KR 295/11, Rn. 25f./juris).
Fazit und Handlungsempfehlung
Es bleibt abzuwarten, ob das BSG der Nichtzulassungsbeschwerde stattgibt und in die Revision gegen die Entscheidung des LSG München annimmt. Angesichts der divergierenden Entscheidungen der Landessozialgerichte ist dies jedenfalls nicht ausgeschlossen. In welche Richtung des BSG dann unter Umständen entscheidet, mag auch nach personellen Änderungen und unabhängig von der tatsächlichen Rechtslage vorhersehbar bleiben.
Nichtsdestoweniger ist es sinnvoll, der Forderung von objektiv unberechtigten Verlegungsabschlägen entgegenzutreten, wenn es sich nicht um eine geplante Verlegung handelt. Möglicherweise schließen sich weitere Landessozialgerichte der dargestellten Rechtsprechung an. Ohnehin unterliegen die Kassen mit dem Inkraftreten des MDK-Reformgesetzes zum 01.01.2020 dem Verrechnungsverbot und müssen ihre vermeintlichen Kürzungsansprüche selbst einklagen, wozu dann angesichts der Notwendigkeit, Personalressourcen zielgerichtet einzusetzen, nicht unbedingt jeglicher Fall aufgenommen wird, baut die Erwartung eines Obsiegens weniger auf die objektiv-rechtliche Lage denn mehr auf die Erwartung von rechtlich angreifbaren Entscheidungen.
Julia Zink, LL.M. André Bohmeier
Rechtsanwältin Rechtsanwalt