Pflegebudget 2020 – Was Krankenhäuser erwartet! Was erwartet Krankenhäuser?
Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 wurde beschlossen, einen großen Teil der aktuell über die DRG vergüteten Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System herauszulösen und zukünftig gesondert zu vergüten. Die Krankenhausvergütung wird ab dem Jahr 2020 also auf eine Kombination von Fallpauschalen- und Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Nach wie vor aber sind wesentliche Fragen nicht geklärt; so wird es Krankenhäusern im August 2019 schwer gemacht, eine Finanzplanung für die Jahre 2020 aufzustellen. Auch Beginn, Verlauf und Ergebnis der Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen lassen sich insoweit kaum seriös prognostizieren. Ein Versuch der Orientierung:
1. Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG-relevanten Kosten
Mit dem PpSG wurden die Selbstverwaltungspartner für das DRG-System beauftragt, die Vergütung der Behandlungsfälle ohne die Pflegekostenanteile in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen auszuweisen. Was ist hier Stand der Dinge?
GKV-Spitzenverband, PKV-Verband und DKG haben hierzu im Februar 2019 die „Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung“ beschlossen. Nach § 2 dieser Vereinbarung sollen die DRG-relevanten Kosten nach dem Kalkulationshandbuch um die in der Kalkulation berücksichtigten Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen bereinigt werden. Für das Budgetjahr 2020 handelt es sich dabei um die Personalkosten des Pflegedienstes, die auf den Kostenstellengruppen Normalstation, Intensivstation, Dialyse und Patientenaufnahme zu buchen sind. Die Abgrenzung erfolgt nach den Anlagen 1, 2 und 3 zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung. Inhaltlich bedeutet dies, dass man sich für die Abgrenzung zum einen an den Vorgaben der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) orientiert und daneben die Vorgaben des InEK-Kalkulationshandbuches handlungsleitend sein sollen.
Die Bereinigung der Fallpauschalen (DRG) um die Pflegepersonalkosten führt somit zu einer Absenkung des Case-Mix-Volumens. Erste Berechnungssimulationen haben ergeben, dass die durchschnittliche Absenkung der Case-Mix-Punkte bei 0,259 Case-Mix-Punkten je Fall lag, was einer Reduktion des Case-Mix-Volumens um 20,8 % gegenüber dem Katalog 2018 entspricht (siehe hier).
2. Ermittlung des Pflegebudgets
Mit der sog. DRG-Grundlagenvereinbarung vom 06.05.2019 haben die oben genannten Partner Grundsätze für die Systementwicklung sowohl für das künftige aG-DRG-System (G-DRG-System ohne Pflegepersonalkosten) als auch für die Finanzierung der Pflegepersonalkosten festgelegt. Zudem werden im Rahmen dieser Vereinbarung erste Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr 2020 vorgegeben.
Es wurde vereinbart, dass die InEK-Kalkulation auch in 2020 auf Basis der Vollkosten (100 %-Ansatz) erfolgt und in einem lernenden System Verbesserungen der Abbildung im aG-DRG-System und bei der Pflegeerlösabbildung schrittweise in einem mehrjährigen Prozess umzusetzen sind. Zudem wurde die Ausgestaltung des Pflegeerlöskataloges festgelegt, der ab 2020 für die Abzahlung des Pflegebudgets als zusätzliche Spalte im bestehenden DRG-Katalog dargestellt wird. Somit erhält jede DRG eine Bewertungsrelation für „Pflege am Bett je Tag“. Es wird dementsprechend zu jeder DRG einen spezifischen Tagessatz geben; die Abrechnung von Pflegepersonalkosten über Zusatzentgelte ist nicht vorgesehen. Das entspricht dem Modell einer „integralen Vergütung“ und verhindert weitgehend die schwer kalkulierbaren Belastungsverschiebungen zwischen den Krankenkassen.
Ausgangsgrundlage für die Ermittlung des Pflegebudgets ist die Summe der im Vorjahr für das jeweilige Krankenhaus entstandenen Pflegepersonalkosten (§ 6 Abs.2 KHEntgG). Weichen die tatsächlichen Pflegepersonalkosten von den im Rahmen des Pflegbudgets vereinbarten Pflegepersonalkosten ab, sind die Mehr- oder Minderkosten bei der Vereinbarung des Pflegebudgets für das Folgejahr zu berücksichtigen.
Die Abzahlung des Pflegebudgets erfolgt über einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert (§ 6 Abs.4 KHEntgG). Dieser wird berechnet, indem das vereinbarte Pflegebudget durch die nach dem Pflegeerlöskatalog nach § 17b Abs.4 S.5 KHG ermittelte voraussichtliche Summe der Bewertungsrelationen für das Vereinbarungsjahr dividiert wird.
Da die erstmalige Ausgliederung für das Jahr 2020 auf Grundlage der Daten von 2018 erfolgt und diese die Zuordnungsvorschriften noch nicht vollständig beinhalten können, haben DKG und GKV eine Begrenzung möglicher Budgetverluste vereinbart: 2020 darf dieser Verlust maximal 2 % pro Haus betragen und im Folgejahr 4 %. Außerdem können Kliniken in den Budgetverhandlungen pflegeentlastende Maßnahmen bis zu einer Höhe von 3 % des Pflegebudgets geltend machen. So können Kliniken pflegeentlastendes Hilfspersonal, das nicht ausgegliedert wurde, erlöserhöhend einbringen.
Matthias Wallhäuser
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht