Die Fallerörterung als zwingende Klagevoraussetzung und Begründungsschranke nach dem MDK-Reformgesetz
1. Zusammenfassung
Das MDK-Reformgesetz baut neue Hürden für sachgerechte Gerichtsentscheidungen auf. Ab dem 01.01.2020 setzt die Zulässigkeit von Klagen auf Krankenhausvergütungen gegen die Krankenkassen erstmals mit dem neuen § 17c Abs. 2b KHG eine Erörterung des Behandlungsfalles vor Klageerhebung voraus. Einwendungen und Tatsachen, die nicht im Rahmen dieser Erörterung vorgetragen werden, dürfen im anschließenden Klageverfahren nicht berücksichtigt werden (Präklusion). Die diesbezüglichen Verfahrensregeln (z.B. Fristen, Umfang der Erörterung, Dokumentation) existieren noch nicht und treten vermutlich erst in der zweiten Jahreshälfte 2020 in Kraft.
Damit besteht bis zur Bekanntgabe der Verfahrensregelung die Ungewissheit, welche Begründungstiefe bei der Erörterung erreicht werden muss, um eine Präklusion auszuschließen. Darüber hinaus ist bis dahin auch nicht klar, welche Ausschlussfrist und ab wann eine solche gelten wird. Aus dieser Situation erwachsen zwei potentielle Risiken für Fälle, die nicht bis zum Jahresende 2019 eingeklagt sind, nämlich
- dass die krankenhausseitig vorgetragene Begründung der Einwände nicht allen Voraussetzungen der noch unbekannten Verfahrensregelungen entspricht, um die Präklusion zu vermeiden und
- dass im Zeitpunkt des Beginns der noch unbekannten Frist so viele unbearbeitete Fälle unter den Fristbeginn fallen, für die die notwendige Durchführung der Erörterung aufgrund deren umfangreichen Anzahl nicht innerhalb der Frist erfolgen kann.
Damit bleibt eine Klagerhebung in der Zeit ab dem 01.01.2020 bis zum Inkrafttreten der Verfahrensregelungen in der zweiten Jahreshälfte 2020 gefahrgeneigt. Die sicherste Methode diese Gefahr auszuschließen, ist ein gießkannenartiges, ungeprüftes Einklagen aller offenen Posten vor Jahresende 2019. Allerdings ist dies auch die kosten- und arbeitsintensivste Variante. Stattdessen erscheint die folgende abgestaffelte Vorgehensweise angemessen und ausreichend:
- Besonders kostenintensive und/oder in der medizinischen Widerspruchsbegründung komplexe Fälle, sowie Konstellationen mit grundsätzlicher Bedeutung und/oder hoher Breitenwirkung sollten priorisiert und nach positiver Erfolgsprüfung vor dem 31.12.2019 eingeklagt werden.
- Alle anderen Fälle, die nicht der Verjährung unterliegen erfolgt ist, sollten zielstrebig in der Zeit bis zum Inkrafttreten der Verfahrensregelungen bearbeitet werden. In erfolgversprechenden Fällen, in denen Dissens zur Einschätzung des MDK besteht, sollte ein begründeter Widerspruch mit der Aufforderung zur einzelfallbezogenen Erörterung nachweisbar erfolgen. Zum Beleg ist es ratsam, die komplette Patientenakte bereits elektronisch vorzulegen. Dies ist angesichts der ausdrücklichen neuen Kompetenzregelung datenschutzrechtlich möglich. Auf diesem Wege reduziert sich das Risiko mit irgendeinem medizinischen Aspekt in die Präklusion zu rutschen. Im Gegenteil erwächst sich dadurch ein Risiko für die Kassen, selbst der Präklusion zu unterliegen, da es deren Mitarbeitern nicht möglich sein wird, die damit einhergehende Datenflut umfassend auszuwerten.
- Wird die Bearbeitung der Fälle zielstrebig angegangen und umgesetzt, dürfte die Anzahl der im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verfahrensregelungen noch offenen Fälle, in denen nach negativen MDK-Gutachten noch kein Versuch der einzelfallbezogenen Erörterung stattgefunden hat, innerhalb der dann ablaufenden Frist abzuarbeiten sein. Möglicherweise besteht dann auch Raum in solchen Fällen nachzusteuern, in denen die Sorge besteht, dass bei einer bereits durchgeführten Erörterung nicht alle dann erst bekannten Verfahrensvorgaben umgesetzt worden sind.
- Nur falls die tatsächliche Gefahr besteht, dass der zuvor beschriebene Vorgang überhaupt nicht umsetzbar oder steuerbar erscheint, kann notfalls auch das flächendeckende ungeprüfte Einklagen vor Jahresende 2019 in Betracht gezogen werden, sofern die dadurch ausgelösten Kosten und Aufwand noch vertretbar erscheinen.
2.Einleitung
Zum 01.01.2020 tritt mit dem MDK-Reformgesetz auch der neu eingefügte § 17c Abs. 2b KHG in Kraft. Nach dieser Vorschrift setzt die Zulässigkeit einer Klage auf Behandlungsvergütung bzw. deren Rückzahlung zwingend eine einzelbezogene Erörterung der Abrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse vor der Klageerhebung voraus. Kommt es dabei zu keiner Einigung dürfen in einem anschließenden Klageverfahren nur solche Einwendungen und Tatsachenvortrag geltend gemacht werden, der auch im Rahmen der Erörterung bereits vorgetragen worden ist. Einwendungen und Tatsachen, die nicht in der Erörterung vorgebracht worden sind, dürfen in einem anschließenden Klageverfahren dann nicht verwendet werden. Das heißt, das Gericht darf derartige Einwendungen und Tatsachen nicht verwerten und seine Entscheidung nicht darauf stützen.
Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben nach § 17c Abs. Satz 2 Nr. 8 und Satz 3 KHG n.F. bis zum 30.06.2020 den Auftrag, Verfahrensregelungen für die einzelfallbezogene Erörterung zu vereinbaren. Dabei haben sie insbesondere die sog. Präklusionsfrist festzulegen, innerhalb derer Einwendungen und Tatsachen vorgetragen werden dürfen. Weiterhin muss vereinbart werden, unter welchen Voraussetzungen eine nicht fristgemäße Geltendmachung von Einwendungen oder Tatsachenvortrag zugelassen werden kann, wenn sie auf nicht zu vertretenden Gründen beruht. Schließlich ist festzulegen, in welcher Form das Ergebnis der Erörterung und die geltend gemachten Einwendungen und Tatsachen zu dokumentieren sind.
3. Handlungsempfehlung
Es ist zu befürchten, dass für sämtliche Klagen, die ab dem 01.01.2020 erhoben werden, die einzelfallbezogene Erörterung als Voraussetzung der Klageerhebung verlangt wird. Welche Voraussetzungen dafür gelten, wird erst einmal unklar bleiben, bis die Vereinbarung zu den Verfahrensregelungen erfolgt. Weiterhin kann nicht ausgeschlossen werden, dass auch für diese Fälle aus dem 1. Halbjahr 2020 von der Präklusionsregelung erfasst werden.
Das Worst Case Szenario ist dann, dass für alle Fälle, die nicht bis zum 31.12.2019 eingeklagt wurden, zum gleichen Zeitpunkt, also z. B. den 01.07.2020, eine Präklusionsfrist für die ordnungsgemäße Durchführung der Einzelfallerörterungen beginnt. Dabei wird für die Krankenhäuser als „Herr der Patientenakten“ und damit als Inhaber der relevanten Tatsachen der Aufwand und das Risiko der Einzelfallerörterung deutlich höher ausfallen als für die Krankenkassen.
Mithin kann nicht ausgeschlossen werden, dass im 2. Halbjahr 2020 ein kaum noch zu bewältigender Tsunami von Einzelfallerörterungen aus noch offenen Forderungen aus den Jahren 2016 bis 2019 ansteht. Deswegen wäre eine Möglichkeit diesen Risiken zu begegnen, sämtliche Forderungen noch bis 31.12.2019 einzuklagen. Wie eingangs erwähnt, wäre diese Möglichkeit mangels Prüfung sowie sorgfältiger Aufbereitung aber sehr kosten- und arbeitsintensiv.
Im Lichte dieser Risiken schlagen wir die folgende abgestaffelte Vorgehensweise vor:
- Priorisierung bedeutsamer Fälle, bei denen das Präklusionsrisiko auf jeden Fall ausgeschlossen werden soll. Dazu bietet sich eine Orientierung an Kriterien der grundsätzlichen Bedeutung, Komplexität der Fälle sowie Fallkosten.
Derartige Fälle sollten bei entsprechender Erfolgsaussicht überprüft und begründet bis zum 31.12.2019 eingeklagt werden. Dies gilt insbesondere für Fälle des Jahres 2016 und ggf. 2017.
Ziel ist es, damit einen Teil der Fälle aus einem etwaigen „Erörterungstsunami“ nach dem Erlass der Verwaltungsvorschriften Mitte 2020 und dem dann einsetzenden Fristablauf herauszuhalten.
- In dem Zeitraum zwischen dem 01.01.2020 und dem Zeitpunkt des Erlasses der Verfahrensregelungen, können alle weiteren offenen, alten sowie neuen Fälle zielstrebig bearbeitet werden. Dies schließt insbesondere den Widerspruch als Angebot und Bestandteil der einzelfallbezogenen Erörterung ein.
Eingeklagt werden sollten diese Fälle im 1. Halbjahr 2020 noch nicht. Ziel ist „nur“, die einzelfallbezogene Erörterung nach bestem Wissen und Gewissen voranzutreiben, um nach Kenntnis der Verfahrensregelungen nur noch etwaige Ergänzungen vornehmen zu können.
Das betrifft den Rest aus 2016 und 2017 (insgesamt) und 2018 und 2019 namentlich soweit für diese schon MDK-Gutachten vorliegen.
- Sobald die Verfahrensregelungen in Kraft treten, sind die Fälle aus dem ersten Halbjahr 2020 auf Beachtung der dann geltenden Verfahrensregelungen zu überprüfen. Nach etwaig notwendiger Vervollständigung können dann mit niedrigem Präklusionsrisiko notwendige Klageverfahren aufgenommen werden.
- Es empfiehlt sich dringend im 1. Halbjahr 2020 standardisierte Prozesse zu implementieren, die es erleichtern, den Gesamtbestand einer Patientenakte an die Krankenkassen zu übermitteln. Denn je vollständiger die Datensätze sind, desto geringer ist das Präklusionsrisiko für das Krankenhaus. Umgekehrt wächst damit auch die Chance, dass auch einmal eine Krankenkasse einer Präklusion unterfällt, weil sie über alle notwendigen Daten im Rahmen der Einzelfallerörterung verfügt hat.
4. Rechtslage
a) Anwendungsbereich der Einzelfallerörterung: Klagen ab 1.1.2020, aber nicht früher
Für den Anwendungsbereich der Einzelfallerörterung ist davon auszugehen, dass sie jede Klagerhebung ab dem Inkrafttreten der Regelung zum 01.01.2020 erfassen. Wortlaut und Systematik des § 17c Abs. 2b KHG lassen hier keine Einschränkungen erkennen.
Für Klageverfahren, die bereits vor dem 01.01.2020 anhängig waren, besteht keine realistische Gefahr der Rückwirkung. Eine Rückwirkung durch Auslegung erscheint zudem noch außerhalb einer vernünftigen Vorstellungskraft.
Aus der gleichen Erwägung, der fehlenden Rückwirkung, können folglich auch in den Fällen, die nicht bis Ablauf des 31.12.2019 eingeklagt sind, die Einzelfallerörterungen noch nachgeholt werden. Eine Ausschlussfrist beginnt nach den Bestimmungen frühestens mit dem Inkrafttreten der noch nicht vereinbarten Verfahrensregelungen zu verstreichen, § 17c Abs. 2b Satz 3 KHG neu.
b) Anwendungsbereich der Präklusion: Klagen ab 01.01.2020 – Fristbeginn aber nicht vor Mitte 2020
Es kann dahingestellt bleiben, ob theoretisch von der Präklusion nur solche Fälle erfasst werden, die nach dem Inkrafttreten der Verfahrensregelungen abgerechnet werden. Dafür spricht zwar einiges, aber mit der gleichen Wahrscheinlichkeit ist davon auszugehen, dass die Kassen sich von Anfang an auf die Präklusion berufen und Gerichte diesem Ansatz möglicherweise mit dem Blick auf damit einhergehende Arbeitserleichterung folgen werden.
Dies gilt insbesondere, wenn dieses Jahr die Krankenhäuser zum Jahresende eine weitere Klagewelle auslösen. Je mehr Fälle auflaufen, umso eher werden sich die Gerichte nachfolgend um Entlastung bemühen.
Hierzu bietet wieder der Wortlaut des § 17c Abs. 2b Satz 3 KHG neu einen Ansatzpunkt. Dort wird nur der Fristbeginn für die Präklusionswirkung auf das Inkrafttreten der Verfahrensregelungen hinausgeschoben. Der Anwendungsbereich der Präklusion wird nicht eingeschränkt. Folglich muss in Betracht gezogen werden, dass die Präklusionsregelung auch für Klageerhebungen ab dem 01.01.2020 gilt. Ob dabei die Gerichte dann problemlos noch für Fällen aus dem Zeitraum vom 01.01.2020 bis zum Inkrafttreten der Verfahrensregelungen Nachholungen erlauben, ist offen.
c) Ausgestaltung der einzelfallbezogenen Erörterung bis zum Inkrafttreten der Verfahrensregelungen
Für die einzelfallbezogene Erörterung ist es bis zum Erlass der diesbezüglichen Verwaltungsregelungen – also mindestens bis zum 30.06.2020 – unklar, unter welchen Anforderungen die Klageerhebungsvoraussetzungen als erfüllt gelten und die später nachfolgende Präklusion von Tatsachen ausgeschlossen ist.
Verweigert die Krankenkasse die Zahlung oder verrechnet diese im Nachhinein, sei es mit oder ohne MDK-Prüfung, sollte wie in den Prä-PrüfvV-Zeiten ein klassischer Widerspruch erhoben werden. Verweigert die Krankenkasse die Zahlung ohne Begründung sollten die Gründe nachgefragt werden. Liegen begründete Einwendungen des MDK oder der Krankenkasse vor, sollten die zahlungsbegründenden Umstände vorgetragen werden.
Der absolute Schwerpunkt liegt aus unserer Sicht in der umfassenden Übermittlung der Tatsachen, um deren Präklusion zu verhindern. Denn dann liegt es bei der Krankenkasse, rechtsvernichtende Umstände zu benennen.
André Bohmeier Dr. Andreas Penner
Rechtsanwalt Rechtsanwalt